מהו יחס העלות הרפואית (MCR)?
מהו יחס העלות הרפואית (MCR)? יחס עלות רפואית (MCR), המכונה גם יחס הפסד רפואי, הוא מדד המשמש בתעשיית ביטוחי הבריאות הפרטיים. היחס מחושב על ידי חלוקת סך ההוצאות הרפואיות ששולמו על ידי מבטח בסך דמי הביטוח שנגבו. יחס נמוך יותר מעיד ככל הנראה על רווחיות גבוהה יותר עבור המבטח, שכן הוא מסמל כמות גדולה יותר של פרמיות שנותרו לאחר תשלום תביעות ביטוח ללקוח. על פי חוק טיפול במחיר סביר (ACA), מבטחים נדרשים להקצות 80% או יותר מדמי הביטוח שלהם עבור הוצאות רפואיות של לקוחות או שירותים אחרים המשפרים את שירותי הבריאות. מבטחים שלא עומדים בתקן הזה חייבים להחזיר את הכספים העודפים בחזרה לצרכנים . ההנחות הללו הסתכמו בכמעט 2.46 מיליארד דולר בשנת 2019, בהתבסס על נתונים שהוגשו עד 16 באוקטובר 2020.
מהו יחס העלות הרפואית (MCR)? – על פי חוק טיפול במחיר סביר (ACA), מבטחים נדרשים להקצות 80% או יותר מדמי הביטוח שלהם עבור הוצאות רפואיות של לקוחות או שירותים אחרים המשפרים את שירותי הבריאות. מבטחים שלא עומדים בתקן הזה חייבים להחזיר את הכספים העודפים בחזרה לצרכנים . ההנחות הללו הסתכמו בכמעט 2.46 מיליארד דולר בשנת 2019, בהתבסס על נתונים שהוגשו עד 16 באוקטובר 2020.
מהו יחס העלות הרפואית (MCR)? – נקודות מרכזיות
כיצד פועל יחס העלות הרפואית (MCR).
מבטחים רפואיים גובים פרמיות מלקוחות בתמורה לנטילת אחריות למימון תביעות ביטוח רפואיות עתידיות. המבטח משקיע מחדש את הפרמיות שהוא גובה, ומייצר החזר על ההשקעה. על מנת להיות רווחי, על המבטח לגבות פרמיות ולהניב תשואות השקעה הגבוהות הן מהטענות המועלות כנגד הפוליסות והן מהעלויות הקבועות שלה.
מדד מרכזי אחד שחברות הביטוח עוקבות אחריו הוא יחס עלות רפואית (MCR). מדד זה מורכב מסך תביעות הוצאות רפואיות ששולמו חלקי הפרמיות הכוללות שנגבו. בביטוי באחוזים, נתון גבוה מצביע על רווחיות נמוכה יותר, שכן חלק גדול מהפרמיות הנגבות מופנה למימון תביעות לקוחות. לעומת זאת, מספר נמוך יותר מצביע על רווחיות גבוהה יותר, שכן הוא מראה על פרמיות ניכרות שנותרו לאחר כיסוי כל התביעות.
חברות ביטוח שמוכרות תוכניות גדולות (בדרך כלל יותר מ-50 עובדים מבוטחים) חייבות להוציא לפחות 85% מהפרמיות על שירותי בריאות. המשמעות היא שה-MCR שלהם לא יכול להיות נמוך מ-85%. מבטחים המתמקדים במעסיקים קטנים ובתוכניות אישיות חייבים להוציא לפחות 80% מהפרמיות על שירותי בריאות, כלומר ה-MCR שלהם אינו נמוך מ-80%. שאר 20% יכולים ללכת להוצאות ניהול, תקורה ושיווק. פיצול זה בין הוצאות רפואיות לבין הוצאות שאינן קשורות לבריאות ידוע בתור כלל 80/20.
אם מבטח מייצר MCR מתחת לרף של 80% או 85%, יש להוזיל את הפרמיות העודפות ללקוחות. תקנה זו הוכנסה בשנת 2010 על ידי חוק טיפול במחיר סביר
דוגמה בעולם האמיתי ליחס העלות הרפואית (MCR)
שקול את המקרה של XYZ Insurance, חברת ביטוח רפואי היפותטית. בשנת הכספים האחרונה שלה, XYZ גבתה 100 מיליון דולר בפרמיות ושילמה 78 מיליון דולר בתביעות ללקוחות, מה שהביא ל-MCR של 78%. עם המספרים הללו, XYZ ייחשב כפעולה רווחית בהשוואה לרוב חברות הביטוח הרפואי האחרות.
עם זאת, על פי כללי ACA, 2 נקודות האחוז מהפרמיות הנוספות XYZ שנגבו מעבר לסף של 80% חייבות להיות מוזלות ללקוחות או להפנות לשירותי בריאות אחרים. הנחות אלו הסתכמו בכמעט 2.46 מיליארד דולר בשנת 2019, בהתבסס על נתונים שהוגשו עד אוקטובר 16, 2020, בהשוואה ל-706.7 מיליון דולר שנתיים קודם לכן.
