מהו מקסימום מחוץ לכיס?
מהו מקסימום מחוץ לכיס? מקסימום דמי כיס הוא המקסימום שאתה צריך לשלם בשנה עבור שירותי בריאות מכוסים. כאשר הוצאת את הסכום הזה בשנת התוכנית שלך על השתתפות עצמית, תשלומים וביטוח משותף עבור טיפול ושירותים ברשת, מבטח הבריאות שלך ישלם עבור 100% משירותי הבריאות שלך. מקסימום כיס מסייע לך לשלוט על העלות של שירותי הבריאות שלך, כי אתה יודע את המקסימום שאתה אי פעם תצטרך לשלם בעוד שנה. הסכום המקסימלי שנמכר עבור תוכנית Marketplace לא יכול להיות מעל סכום מוגדר בכל שנה. עבור שנת התוכנית 2022, סכום זה הוא $8,700 ליחיד ו-$17,400 למשפחה. מקסימום כיס מסייע ליחידים ולמשפחות להימנע מבעיות כלכליות גדולות הקשורות בעלויות גבוהות של שירותי בריאות בשנים שבהן הם זקוקים לטיפול רב. עם זאת, יש כמה חריגים, אז ודא שאתה מבין מה מכוסה ומה לא. אחרת, אתה עלול לקבל הפתעה לא נעימה.
מהו מקסימום מחוץ לכיס? – מקסימום כיס מסייע לך לשלוט על העלות של שירותי הבריאות שלך, כי אתה יודע את המקסימום שאתה אי פעם תצטרך לשלם בעוד שנה. הסכום המקסימלי שנמכר עבור תוכנית Marketplace לא יכול להיות מעל סכום מוגדר בכל שנה. עבור שנת התוכנית 2022, סכום זה הוא $8,700 ליחיד ו-$17,400 למשפחה.
מהו מקסימום מחוץ לכיס? – מקסימום כיס מסייע ליחידים ולמשפחות להימנע מבעיות כלכליות גדולות הקשורות בעלויות גבוהות של שירותי בריאות בשנים שבהן הם זקוקים לטיפול רב. עם זאת, יש כמה חריגים, אז ודא שאתה מבין מה מכוסה ומה לא. אחרת, אתה עלול לקבל הפתעה לא נעימה.
מהו מקסימום מחוץ לכיס? – נקודות מרכזיות
הבנת מקסימום כיס
באופן כללי, מקסימום דמי כיס הוא המקסימום שאתה צריך לשלם בשנה עבור שירותי בריאות מכוסים. כאשר הוצאת עד סכום זה על שירותי הבריאות שלך בשנה, מבטח הבריאות שלך ישלם עבור 100% מעלות הבריאות שלך. השתתפות עצמית, תשלומים וביטוח משותף, כולם נחשבים כחלק מהכיס המקסימלי שלך במסגרת חוק הטיפול במחיר סביר.
אולם בפועל, זה קצת יותר מסובך מזה.
לדוגמה, ישנן כמה עלויות שאינן כלולות במקסימום התיק שלך. אלו כוללים:
משמעות החריגים הללו היא שגם כאשר תגיע למקסימום התשלום עבור השנה, עדיין תצטרך לשלם את הפרמיות שלך כדי להישאר מכוסה. אתה צריך גם להקפיד להשתמש בספקי שירותי בריאות בתוך הרשת אם אתה רוצה לשלוט בעלויות של שירותי הבריאות שלך, מכיוון שעלויות מחוץ לרשת אינן נחשבות למקסימום התשלום שלך.
כמו כן, עלויות שאינן נחשבות להוצאות מכוסות אינן נחשבות למקסימום התשלום. לדוגמה, אם המבוטח משלם $2,000 עבור ניתוח אלקטיבי שאינו מכוסה, סכום זה לא ייחשב למקסימום. המשמעות היא שאתה עלול לשלם יותר ממגבלת התשלום בשנה נתונה.
מגבלות מקסימום מהכיס
המקסימום הגבוה ביותר שתצטרך לשלם נשלט על ידי החוק הפדרלי. הממשלה קבעה מגבלות השולטות כמה מבטחי שירותי בריאות יכולים לגבות עבור שירותים מכוסים בשנה. אלו הם:
בחירת מקסימום דמי כיס
לתוכניות בריאות שונות יש מגבלות מקסימליות שונות, כך שייתכן שתהיה לך אפשרות בחירה בכל הנוגע למקסימום כיס.
באופן כללי, כדאי לבחור בתוכנית עם מקסימום הכיס הנמוך ביותר. זה ישאיר את הסכום המקסימלי שאתה מוציא בשנה נמוך ככל האפשר. עם זאת, חברות הביטוח מאזנות את המקסימום מהכיס שהן מציעות מול הפרמיות שהן גובות.
משמעות הדבר היא שלתוכניות עם מחירי כיס נמוכים יש פרמיות גבוהות ולהיפך. לדוגמה, לתוכניות ברונזה ו-Silverhealth יש בדרך כלל פרמיות חודשיות נמוכות יותר ומגבלות דמי כיס גבוהות יותר. לתוכניות הזהב והפלטינום, שיש להן פרמיות חודשיות גבוהות יותר, יש בדרך כלל מגבלות נמוכות יותר מהכיס.
הפחתות חלוקת עלויות
אנשים ומשפחות בעלי הכנסה נמוכה יותר עשויים להיות זכאים למקסימום מופחתים מהכיס באמצעות הנחות הפחתת חלוקת עלויות. כדי להיות זכאי, עליך לעמוד בדרישות ההכנסה ולהירשם לתוכנית שוק ביטוח בריאות בקטגוריית הכסף.
הפחתות חלוקת עלויות מציעות מגוון יתרונות:
אבל אלו רק דוגמאות. כדי לראות כיצד הפחתות חלוקת עלויות יכולות להשפיע על הסכום שאתה משלם עבור שירותי בריאות, קנה תוכניות Silver ב-Marketplace.
ישנם גם כללים מיוחדים להפחתת עלות עבור אינדיאנים אמריקאים וילידי אלסקה.
מקסימום מחוץ לכיס לעומת השתתפות עצמית
מקסימום דמי כיס שונה מההשתתפות העצמית של תוכנית.
הכסף שאתה משלם עבור שירותים מכוסים מופנה תחילה להשתתפות עצמית שלך. ההשתתפות העצמית היא הסכום שעליך לשלם לפני כניסת הביטוח שלך. לאחר מכן, כאשר עמדת בהשתתפות עצמית, ייתכן שאתה אחראי לאחוז מהעלויות המכוסות (זה נקרא ביטוח מטבע). תשלומים אלה נחשבים למקסימום הקופה שלך. כאשר אתה מגיע לסכום זה, תוכנית הביטוח משלמת 100% מההוצאות המכוסות.
דוגמה מקסימלית מחוץ לכיס
להלן דוגמה לאופן שבו פועלים מקסימום כיס. נניח שהכיס המקסימלי שלך הוא $6,000, ההשתתפות העצמית שלך היא $4,500, וביטוח המשותף שלך הוא 40%.
אם כיסית ניתוח שעולה 10,000 $, תחילה תשלם השתתפות עצמית של 4,500 $ שלך, ולאחר מכן ישאיר חשבון 5,500 $. מכיוון שהביטוח המשותף שלך הוא 40%, היית חייב עוד 2,200 דולר, וחברת הביטוח תכסה את 3,300 הדולרים הנותרים – כלומר, אם לא היה לך מקסימום דמי כיס.
עם זאת, ההוצאות השנתיות שלך מוגבלות ל-$6,000. כבר שילמת $4,500, אז אתה משלם רק $1,500 מהיתרה של $5,500. חברת הביטוח אוספת את ה-4,000 דולר הנותרים. העלות הכוללת שלך עבור הניתוח היא $6,000, וביקורי מעקב אצל הרופא שלך ברשת משולמים על ידי הביטוח שלך, כי כבר עמדת במקסימום כיס עבור השנה.
סיכום ומסקנות
מקסימום דמי כיס הוא, באופן כללי, המקסימום שתשלמו עבור שירותי בריאות בשנה. עם זאת, ישנם יוצאים מן הכלל חשובים, אז ודא שאתה מבין מה מכוסה ומה לא מכוסה במקסימום התיק שלך.
אנשים ומשפחות בעלי הכנסה נמוכה יותר עשויים להיות זכאים למקסימום מופחתים מהכיס באמצעות הנחות הפחתת חלוקת עלויות. כדי להיות זכאי, עליך לעמוד בדרישות ההכנסה ולהירשם לתוכנית שוק ביטוח בריאות בקטגוריית הכסף.
