מהו ארגון לתחזוקת בריאות (קופת חולים)?
מהו ארגון לתחזוקת בריאות (קופת חולים)? אדם שצריך להבטיח ביטוח בריאות עשוי למצוא מגוון ספקי ביטוח עם תכונות ייחודיות. סוג אחד של ספקי ביטוח הפופולרי בשוק ביטוח הבריאות הוא ארגון לתחזוקת בריאות (HMO), מבנה ביטוח המספק כיסוי באמצעות רשת רופאים. ישנם מספר הבדלים מרכזיים בין תוכניות קופת חולים לתוכניות של ארגון ספק מועדף (PPO). עם תוכנית קופת חולים, הרופא הראשוני שלך (PCP) יפנה אותך למומחים, ואתה חייב להישאר בתוך רשת של ספקים כדי לקבל כיסוי. מצד שני, לתוכניות קופות חולים יש בדרך כלל פרמיות נמוכות יותר מתוכניות PPO.
מהו ארגון לתחזוקת בריאות (קופת חולים)? – ישנם מספר הבדלים מרכזיים בין תוכניות קופת חולים לתוכניות של ארגון ספק מועדף (PPO). עם תוכנית קופת חולים, הרופא הראשוני שלך (PCP) יפנה אותך למומחים, ואתה חייב להישאר בתוך רשת של ספקים כדי לקבל כיסוי. מצד שני, לתוכניות קופות חולים יש בדרך כלל פרמיות נמוכות יותר מתוכניות PPO.
מהו ארגון לתחזוקת בריאות (קופת חולים)? – נקודות מרכזיות
כיצד פועל ארגון לתחזוקת בריאות (קופת חולים).
קופות החולים מספקות כיסוי ביטוחי בריאות בתשלום חודשי או שנתי. קופת חולים מגבילה את הכיסוי של החברים לטיפול רפואי הניתן באמצעות רשת של רופאים וספקי שירותי בריאות אחרים שנמצאים בחוזה עם קופת החולים. חוזים אלה מאפשרים לפרמיה להיות נמוכה יותר מאשר לביטוח בריאות מסורתי – מאחר ולספקי שירותי הבריאות יש יתרון בכך שמטופלים מופנים אל אוֹתָם. עם זאת, הם גם מוסיפים הגבלות נוספות לחברי קופת החולים.
כשאתה מחליט אם לבחור בתוכנית קופת חולים, עליך לקחת בחשבון את עלות הפרמיות, דמי הכיס, כל הדרישות שיש לך לטיפול רפואי מיוחד, והאם חשוב לך שיהיה לך רופא ראשוני משלך (PCP) ).
קופת חולים היא ישות ציבורית או פרטית לא מאורגנת המספקת שירותי בריאות בסיסיים ומשלימים למנוייה. הארגון מאבטח את רשת ספקי הבריאות שלו על ידי התקשרות עם PCPs, מתקנים קליניים ומומחים. הגופים הרפואיים המתקשרים עם קופת החולים מקבלים תשלום מוסכם על מנת להציע מגוון שירותים למנויי קופת החולים. התשלום המוסכם מאפשר לקופת חולים להציע פרמיות נמוכות יותר מאשר סוגים אחרים של קופות חולים תוך שמירה על איכות טיפול גבוהה מהרשת שלה.
קופת החולים כפי שהיא קיימת כיום הוקמה במסגרת החוק לתחזוקה בריאותית משנת 1973. בחתימתו של הנשיא דאז ריצ'רד ניקסון, החוק הבהיר את הגדרת קופות החולים כ"גוף ציבורי או פרטי המאורגן לספק שירותי בריאות בסיסיים ומשלימים לחבריה עוד מחייב החוק שתוכניות יספקו למבוטחים טיפול רפואי בסיסי בתמורה לפרמיות קבועות וקבועות שנקבעות "תחת מערכת דירוג קהילתית".
כללים למנויי קופות חולים
מנויי קופות החולים משלמים פרמיה חודשית או שנתית כדי לגשת לשירותים רפואיים ברשת הספקים של הארגון, אך הם מוגבלים לקבל את הטיפול והשירותים שלהם מרופאים בתוך רשת קופות החולים. עם זאת, חלק מהשירותים מחוץ לרשת, כולל טיפול חירום ודיאליזה, יכולים להיות מכוסים במסגרת קופת החולים.
מי שמבוטח בקופת חולים עשוי להיאלץ להתגורר או לעבוד באזור הרשת של התוכנית כדי להיות זכאי לכיסוי. במקרים בהם מנוי מקבל טיפול דחוף בעודו מחוץ לאזור רשת קופות החולים, קופת החולים רשאית לכסות את ההוצאות. אבל מנויי קופות החולים שמקבלים טיפול לא חירום מחוץ לרשת צריכים לשלם על זה מכיסם.
בנוסף לפרמיות נמוכות, יש בדרך כלל דמי השתתפות נמוכים או ללא השתתפות עצמית עם קופת חולים. במקום זאת, הארגון גובה תשלום אקולוגי עבור כל ביקור קליני, בדיקה או מרשם. התשלומים השותפים בקופות החולים הם בדרך כלל נמוכים – בדרך כלל, $5, $10 או $20 לשירות – ובכך מפחיתים את הוצאות הכיס והופכים את תוכניות קופות החולים לנגישות עבור משפחות ומעסיקים.
תפקידו של הרופא הראשוני (PCP)
על המבוטח לבחור PCP מרשת ספקי שירותי הבריאות המקומיים במסגרת תוכנית קופת חולים. PCP הוא בדרך כלל נקודת המגע הראשונה של אדם לכל הבעיות הקשורות לבריאות. המשמעות היא שמבוטח אינו יכול לראות מומחה מבלי לקבל תחילה הפניה מה-PCP שלו.
עם זאת, שירותים מיוחדים מסוימים, כגון בדיקת ממוגרפיה, אינם דורשים הפניות. מומחים שאליהם מפנים PCP בדרך כלל חברים מבוטחים נמצאים במסגרת הכיסוי של קופת החולים, כך שהשירותים שלהם מכוסים תחת תוכנית קופת החולים לאחר ביצוע השתתפות עצמית. אם PCP עוזב את הרשת, המנויים מקבלים הודעה ונדרשים לבחור PCP אחר מתוך תוכנית קופת החולים.
תקנת קופות החולים
קופות החולים מוסדרות על ידי שתי המדינות והממשל הפדרלי. חוק מקארן-פרגוסון משנת 1945 קבע שלמרות שהביטוח או מתן שירותי הבריאות עשויים להיות לאומיים בהיקפים, יש להשאיר ברובו את הרגולציה של הביטוח למדינות. כמו כן, חוק ארגון תחזוקת הבריאות קובע כי תוכניות קופות החולים או שירותי הבריאות מוסדרות על ידי המדינות. כתוצאה משני החוקים הפדרליים הללו, חלק גדול מהמשימה של תקנת ביטוחי הבריאות מופקדת בידי המדינות.
עם זאת, הממשלה הפדרלית אכן מקיימת פיקוח מסוים על ארגוני תחזוקת בריאות. חוק דוד-פרנק משנת 2010 יצר את משרד הביטוח הפדרלי (FIO), שיכול לפקח על כל ההיבטים של תעשיית הביטוח. באופן דומה, The Affordable Care Actof 2010 יצר סוכנות המופקדת על פיקוח על סוכנויות ביטוח, הנקראת המרכז למידע על צרכן ופיקוח על ביטוח (CCIIO).
קופת חולים לעומת ארגון ספק מועדף (PPO)
ארגון ספק מועדף (PPO) הוא תוכנית טיפול רפואי שבה אנשי מקצוע ומתקני בריאות מספקים שירותים ללקוחות מנויים בתעריפים מוזלים. ספקי רפואה ושירותי בריאות של PPO נקראים ספקים מועדפים.
משתתפי PPO חופשיים להשתמש בשירותים של כל ספק ברשת שלהם. טיפול מחוץ לרשת זמין, אך זה עולה יותר למבוטח. בניגוד לתוכניות PPO, תוכניות קופות חולים דורשות שהמשתתפים יקבלו שירותי בריאות מספק מוקצה. לתוכניות PPO יש בדרך כלל השתתפות עצמית, בעוד שתוכניות קופות חולים בדרך כלל לא.
שתי התוכניות מאפשרות שירותי מומחים. עם זאת, ה-PCP המיועד חייב לספק הפניה למומחה במסגרת תוכנית קופת חולים. תוכניות PPO הן הוותיקות ביותר, ובשל הגמישות ועלויות הכיס הנמוכות יחסית שלהן – היו תוכניות הבריאות המנוהלות הפופולריות ביותר. עם זאת, זה השתנה, כאשר התוכניות הפחיתו את גודל רשתות הספקים שלהן ונקטו בצעדים אחרים כדי לשלוט בעלויות.
קופת חולים לעומת נקודת שירות (POS)
תוכנית נקודת שירות (POS) היא כמו תוכנית קופת חולים בכך שהיא דורשת ממבוטח לבחור PCP ברשת ולקבל הפניות מאותו רופא אם הם רוצים שהתוכנית תכסה את שירותיו של מומחה. תוכנית קופה היא גם כמו תוכנית PPO בכך שהיא עדיין מספקת כיסוי לשירותים מחוץ לרשת, אך המבוטח צריך לשלם יותר עבור שירותים אלה מאשר אם הוא השתמש בספקי רשת.
עם זאת, תוכנית קופה תשלם יותר עבור שירות מחוץ לרשת אם בעל הפוליסה יקבל הפניה מה-PCP שלו מאשר אם הוא לא יבטיח הפניה. הפרמיות עבור תוכנית קופה נופלות בין הפרמיות הנמוכות יותר שמציעה קופת חולים לבין הפרמיות הגבוהות יותר של PPO.
תוכניות קופה מחייבות את בעל הפוליסה לבצע השתתפות עצמית, אך השתתפות עצמית ברשת היא לרוב רק 10 עד 25 דולר לכל פגישה. תוכניות קופה גם לא כוללות השתתפות עצמית עבור שירותים ברשת, וזה יתרון משמעותי על פני PPO.
כמו כן, תוכניות קופה מציעות כיסוי כלל ארצי, מה שמועיל למטופלים שנוסעים לעתים קרובות. החיסרון הוא שההשתתפות העצמית מחוץ לרשת נוטה להיות גבוהה עבור תוכניות קופה, כך שמטופלים המשתמשים בשירותים מחוץ לרשת ישלמו את מלוא עלות הטיפול מכיסם עד שיגיעו להשתתפות עצמית של התוכנית. עם זאת, מטופל שמעולם לא משתמש בשירותים מחוץ לרשת של תוכנית קופה כנראה יהיה טוב יותר עם קופת חולים בגלל הפרמיות הנמוכות שלה.
יתרונות וחסרונות של קופות החולים
חשוב לשקול את היתרונות והחסרונות של תוכניות קופות חולים לפני שאתם בוחרים תכנית, בדיוק כפי שהייתם עושים עם כל אפשרות אחרת. פירטנו להלן כמה מהיתרונות והחסרונות הנפוצים ביותר של התוכנית.
יתרונות קופות החולים
היתרון הראשון והברור ביותר של השתתפות בקופת חולים הוא העלות הנמוכה. תשלם פרמיות קבועות על בסיס חודשי או שנתי הנמוכות מצורות מסורתיות של ביטוח בריאות. תוכניות אלה נוטות להגיע עם השתתפות עצמית נמוכה או ללא השתתפות עצמית, והשכר השותף שלך בדרך כלל נמוך יותר מתוכניות אחרות. גם עלויות המכס שלך יהיו נמוכות יותר עבור המרשם שלך. החיוב גם נוטה להיות פחות מסובך.
יש גם סבירות טובה מאוד שתצטרך להתמודד עם המבטח עצמו. זה בגלל שיש לך PCP שאתה בוחר ושאחראי על ניהול הטיפול והטיפול שלך. איש מקצוע זה גם יתמוך בשירותים בשמך. זה כולל הפניות לשירותים מיוחדים עבורך.
איכות הטיפול בדרך כלל גבוהה יותר עם תוכנית קופת חולים. הסיבה לכך היא שהמטופלים מעודדים לקבל טיפולים שנתיים ולחפש טיפול מוקדם.
חסרונות של קופות חולים
אם אתה משלם עבור קופת חולים, אז אתה מוגבל איך אתה יכול להשתמש בתוכנית. תצטרך להגדיר רופא, שיהיה אחראי לצרכי הבריאות שלך, כולל הטיפול הראשוני וההפניות שלך. עם זאת, הרופא הזה חייב להיות חלק מהרשת. פירוש הדבר שאתה אחראי לכל עלויות שייגרמו לך אם אתה רואה מישהו מחוץ לרשת, גם אם אין רופא מוסכם באזור שלך.
תזדקק להפניות לכל מומחים אם תרצה שקופת החולים שלך תשלם עבור ביקורים כלשהם. אם אתה צריך לבקר ראומטולוג או רופא עור, למשל, ה-PCP שלך חייב לבצע הפניה לפני שתוכל לראות אחד עבור התוכנית לשלם עבור הביקור שלך. אם לא, אתה אחראי לכל העלות.
ישנם תנאים מאוד ספציפיים שעליך לעמוד בהם עבור תביעות רפואיות מסוימות, כגון מקרי חירום. לדוגמה, בדרך כלל יש הגדרות נוקשות מאוד למה שנכלל במצב חירום. אם מצבך אינו מתאים לקריטריונים, תוכנית קופת החולים לא תשלם.
יתרונות
חסרונות
מהו ביטוח ארגון אחזקת בריאות (קופת חולים)?
ביטוח ארגון אחזקת בריאות (קופת חולים) מספק לאנשים מכוסים ביטוח בריאות בתמורה לתשלום חודשי או שנתי. אנשים משלמים פרמיות נמוכות יותר מאלה עם צורות אחרות של ביטוח בריאות כשהם מבקרים רופאים וספקים אחרים שהם חלק מהרשת של קופת החולים.
מהן דוגמאות לקופת חולים?
כמעט כל חברת ביטוח גדולה מספקת תוכנית קופת חולים. לדוגמה, Cigna ו-Humana מספקות גרסאות משלהן של קופת החולים. Aetna מציעה ליחידים שתי אפשרויות: קופת חולים Aetna ותוכנית Aetna Health Network Only.
מהם היתרונות של קופת חולים?
היתרונות העיקריים הם עלות ואיכות הטיפול. אנשים שרוכשים תוכניות קופות חולים נהנים מפרמיות נמוכות יותר מאשר צורות מסורתיות של ביטוח בריאות. דבר זה מאפשר למבוטחים לקבל איכות טיפול גבוהה יותר מספקים המותקשרים עם הארגון. קופות החולים מגיעות בדרך כלל עם השתתפות עצמית נמוכה או ללא השתתפות עצמית וגובות השתתפות עצמית נמוכה יחסית. משתתפי קופות החולים גם לא צריכים הפניות כדי לקבל שירותים מיוחדים כגון ממוגרפיה.
מה ההבדל בין קופת חולים לביטוח בריאות?
הכיסוי במסגרת קופת חולים הוא בדרך כלל די מגביל ובעל עלות נמוכה יותר למבוטחים. ביטוח בריאות מסורתי, לעומת זאת, גובה פרמיות גבוהות יותר, השתתפות עצמית גבוהה יותר ותשלומי השתתפות גבוהים יותר. אבל תוכניות ביטוח בריאות הן הרבה יותר גמישות. אנשים עם ביטוח בריאות אינם צריכים רופא ראשוני (PCP) כדי להתאר את הטיפול. ביטוח בריאות גם משלם חלק מהעלויות עבור ספקים מחוץ לרשת.
למה לקופות החולים יש מוניטין רע?
ישנן מספר הגבלות לאלו המכוסות במסגרת קופות החולים, וזו הסיבה שלתוכניות אלה יש מוניטין כה רע. למשל, קופות החולים מאפשרות למבוטחים רק לראות אנשים ברשת משלהם, מה שאומר שמבוטחים אחראים על מלוא הסכום של ביקור אצל כל רופא או מומחה מחוץ לקבוצה זו. התוכנית גם עשויה לדרוש מאנשים לגור באזור מסוים, כלומר מי שמקבל שירות רפואי מרשת קופת החולים חייב לשלם עבורו בעצמו. התוכניות גם דורשות מאנשים לבחור PCP שקובע את סוג הטיפול שהמטופלים צריכים.
סיכום ומסקנות
ביטוח בריאות הוא שיקול חשוב לכל אדם. בחירת התכנית הנכונה תלויה במצבכם האישי, כולל בריאותכם, הכספים ואיכות החיים שלכם. אתה יכול לבחור מביטוח בריאות מסורתי, כגון PPO, או קופת חולים. קופת החולים מספקת למבוטחים עלויות נמוכות יותר מהכיס, אך תנאים מגבילים יותר, כולל הרופא שאליו אתה פונה. ודא שאתה שוקל את היתרונות והחסרונות של התוכנית, ללא קשר למה שתבחר.
