מהו ארגון ספק מועדף (PPO)?
מהו ארגון ספק מועדף (PPO)? ארגון ספק מועדף (PPO) הוא תוכנית ביטוח בריאות פופולרית המיועדת ליחידים ולמשפחות. PPOs מערבות רשתות המורכבות מאנשי מקצוע רפואיים מועסקים וחברות ביטוח בריאות. מתקני שירותי בריאות ועוסקים, הידועים כספקים מועדפים, מציעים שירותים למבוטחי התוכנית של המבטח בתעריפים מוזלים. משתתפי התוכנית מקבלים את הטבת ה-PPO המקסימלית כאשר הם מבקרים אנשי מקצוע בתחום הבריאות בתוך הרשת, ומוצעים להם גם כיסוי כאשר הם רואים ספקים מחוץ לרשת.
מהו ארגון ספק מועדף (PPO)? – נקודות מרכזיות
כיצד פועלים ארגוני ספקים מועדפים (PPO).
ארגון ספק מועדף הוא רשת טיפול מנוהלת המורכבת מאנשי מקצוע ומתקני רפואה, כגון רופאים ראשוניים ומתמחים, בתי חולים ואנשי מקצוע אחרים בתחום הבריאות, אשר חוזים עם ספקי ביטוח כדי לספק שירותים למשתתפים המנויים. אלה הם משתתפי תוכנית או צרכנים המכוסים על ידי תוכנית הבריאות של המבטח.
מתכננים משא ומתן על עמלות ולוחות זמנים עבור שירותים עם אנשי מקצוע ומתקנים בתחום הבריאות. ככזה, התעריף המוסכם הוא בדרך כלל נמוך מהחיובים הרגילים שלהם. בתמורה לתעריפים מוזלים, מבטחים משלמים ל-PPO עמלה כדי לגשת לרשת הספקים.
משתתפי PPO חופשיים להשתמש בשירותים של כל ספק ברשת שלהם. הם מעודדים, אך אינם נדרשים, לתת שם לרופא ראשוני, ואינם זקוקים להפניה לביקור מומחה. מנויים עשויים לצאת מהרשת לצורך כיסוי, אך לרוב זה כרוך בעלות גבוהה יותר.
העלויות של תוכנית PPO
ישנן מספר עלויות הקשורות ל- PPO, והפרמיות נוטות להיות גבוהות יותר מסוגים אחרים של תוכניות ביטוח. תוכניות PPO נוטות לגבות פרמיות גבוהות יותר מכיוון שהן יקרות יותר לניהול ולניהול. המשתתפים הם בדרך כלל אחראים לתשלומים, המשולמים ישירות לספק בכל ביקור. יש גם השתתפות עצמית שהמטופלים צריכים לעמוד בהם לפני שהתוכניות מתחילות לפעול ולשלם תביעות במלואן.
כפי שצוין לעיל, משתתפי התוכנית רשאים לבקר גם במתקנים מחוץ לרשת, בדרך כלל בעלות גבוהה יותר. חיובים אלו מבוססים על לוח זמנים סביר ונהוג של עמלות. אם הטענות הללו של ספקי שירותי בריאות אלה חורגות מהעמלות הסבירות והמקובלות עבור שירותים שניתנו, ייתכן שהכיסוי לא יחול או, לרוב, החיוב העודף מועבר למטופל.
נקודה חשובה שיש לציין היא מידת הגמישות הקשורה לעלות הגבוהה יותר של PPO. תוכניות אלה מציעות יותר אפשרויות מאחרות הזמינות בשוק. רשתות PPO הן בדרך כלל גדולות, עם ספקים בערים ומדינות רבות. בחירת ספק או גישה לאחד במצבים דחופים מספקים ערך למשתתפים.
ארגון ספק מועדף (PPO) לעומת ארגון לתחזוקת בריאות (קופת חולים)
בניגוד ל-PPO, תוכניות ארגון אחזקת בריאות (קופת חולים) דורשות מהמשתתפים לקבל שירותי בריאות מספק מוקצה. מדובר ברופא ראשוני המרכז את הטיפול במבוטח. שתי התכניות מאפשרות למבוטח לפנות לטיפול מומחה אך במסגרת תוכנית קופת חולים, הרופא המיועד לטיפול ראשוני חייב לספק הפניה למומחה.
כפי שצוין לעיל, תוכניות PPO גובות פרמיות גבוהות יותר כמעט מכל תוכנית אחרת עבור הנוחות, הנגישות והחופש שהן מציעות. זה כולל מבחר רחב יותר של בתי חולים ורופאים. לתוכניות עם הוצאות הכיס הנמוכות/מועטות ביותר, כגון אלו עם השתתפות עצמית נמוכה ותשלומים נמוכים, יש פרמיות גבוהות יותר. עלות הפרמיה המוגדלת נובעת מכך שהמבטח סופג יותר מהעלויות הנלוות. לעומת זאת, חלופות פרמיה נמוכה יותר מתורגמות לעלויות גבוהות יותר מהכיס עבור המבוטח ולעלויות נמוכות יותר עבור המבטח.
תוכניות PPO מגיעות עם כיסוי מקיף יותר, כולל שירותים רבים שתוכניות טיפול מנוהלות אחרות עשויות לא לכלול או שעבורן הן יגבו פרמיה נוספת.
תוכניות PPO היו היסטורית הבחירה המועדפת בקרב משתתפי קבוצת המעסיקים. עם זאת, כיום, המשתתפים רוצים אפשרויות נוספות עבור שירותי בריאות מנוהלים. לכן, מעסיקים רבים מציעים גם תוכניות קופות חולים. מכיוון שהפרמיות של קופת חולים הן זולות יותר, חלק מהמשתתפים מעדיפים תוכניות של קופות חולים בשל עלות העלות שלהן, אם כי שירותים וחירויות הקשורים בדרך כלל לתוכניות PPO מוגבלים לעתים קרובות.
כיצד פועלות השתתפות עצמית של PPO?
השתתפות עצמית בביטוח בריאות היא סכום שעליכם לשלם מכיסו עבור שירותים רפואיים מדי שנה; לאחר שפגשת אותו, הכיסוי הביטוחי שלך נכנס לתוקף. לתוכניות PPO עשויות להיות שתי השתתפות עצמית שנתית שונים. האחד חל על ספקים ברשת PPO, השני – בדרך כלל סכום גדול יותר – לספקים מחוץ לרשת. האחרון גדול יותר מכיוון שה-PPO רוצה לעודד אותך להישאר ברשת, באמצעות הספקים המועדפים עליו.
מהם החסרונות של תוכניות PPO?
תוכניות PPO נוטות להיות יקרות יותר מאשר אפשרויות טיפול מנוהל אחרות. בדרך כלל יש להם פרמיות חודשיות גבוהות יותר ועלויות דמי כיס, כמו השתתפות עצמית. לעתים קרובות יש לך גם ביטוח מטבע וגם תשלומים. זהו הפשרה לגמישות שמספקות PPO, של לאפשר לך להשתמש בספקים הן בתוך ומחוץ למערכת PPO, ללא צורך בהפניות. העלויות עבור ביטוח משותף והשתתפות עצמית יכולות להיות שונות עבור ספקים ושירותים בתוך הרשת ומחוץ לרשת. חלקם עשויים למצוא את זה מכביד לקבל יותר אחריות על ניהול ותיאום הטיפול שלהם ללא רופא ראשוני.
מה ההבדל בין PPO לקופה?
ההבדל הגדול ביותר בין תוכניות PPO ו-POS הוא בדרך כלל גמישות. שתי התוכניות מכסות אותך בין אם אתה משתמש בספקים ומתקנים ברשת או מחוצה לה. עם זאת, קופה מחייבת אותך לקבל רופא ראשוני ולקבל ממנו הפניות אם אתה רוצה לראות מומחה או מישהו אחר. PPO לא. עלויות הן שיקול נוסף. PPO נוטים להיות יקרים יותר מתוכניות קופה – הפרמיות גבוהות יותר והן מגיעות בדרך כלל עם השתתפות עצמית שיש לעמוד בהן לפני שהכיסוי שלך מתחיל.
סיכום ומסקנות
ארגון ספק מועדף (PPO) הוא סוג של ביטוח בריאות מנוהל. משתתפי תוכנית PPO חופשיים להשתמש בשירותים של כל ספק ברשת שלהם. הם מעודדים, אך אינם נדרשים, לתת שם לרופא ראשוני, ואינם זקוקים להפניות לביקור מומחה.
תוכניות PPO מקיפות יותר בכיסוי שלהן ומציעות מגוון רחב יותר של ספקים ושירותים מאשר קופות החולים. עם זאת, העלויות הקשורות ל- PPO כוללות פרמיות ביטוח גבוהות יותר, תשלומים והשתתפות עצמית. בחירה בין PPO לקופת חולים כרוכה בדרך כלל בשקלול הרצון של האדם לנגישות רבה יותר לרופאים ולשירותים לעומת עלות התוכנית.
